Choroba otyłości? Tylko chirurgia bariatryczna.

 O błędnym leczeniu choroby otyłości w Polsce,

Niewykluczone, że pytanie Pani Redaktor można byłoby zadać w następujący sposób: kiedy zorientowaliśmy się, że choroba otyłości przybrała charakter epidemii, czy też prowadzi do daleko idących skutków społecznych w rozumieniu takim, że szkodzi osobom nie tyle nie chorującym na otyłość, ale dotyka coraz więcej osób w Polsce. Udzielenie odpowiedzi na to pytanie nie jest proste i w zasadzie musiałbym odpowiedzieć, że nie wiem kiedy. Myślę, że wielu lekarzy, jak i niemal całe nasze społeczeństwo nadal nie ma takiej świadomości. W sytuacji, kiedy osoba chorująca na otyłość pojawia się u lekarza, a w ślad za schorzeniem pierwotnym pojawiają się takie schorzenia , jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, to lekarz koncentruje się na leczeniu cukrzycy i nadciśnienia, choć one są przecież powikłaniami otyłości. Chyba jest to jedyna taka sytuacja we współczesnej medycynie, że lekarz nie koncentruje się na pierwotnej przyczynie zgłaszanych chorób, które są tak naprawdę powikłaniem otyłości a raczej konsekwencją nieleczenia otyłości. Mówiąc wprost nie robi się nic, aby zapobiec wystąpieniu powikłań choroby, którą jest otyłość. Wprawdzie wiedza o otyłości powoli zaczyna przebijać się do społeczeństwa, do lekarzy, ale wyniki badań oceniające ją, a którymi obecnie dysponujemy nie pozostawiają złudzeń, że jest ona nadal bardzo skromna.

Czyli mamy do czynienia ze znacznymi brakami wiedzy odnośnie choroby otyłości wśród samych lekarzy?
Pozwolę sobie w tym miejscu na zacytowanie wyników badań prowadzonych przed dwoma, trzema laty przez doktora Marcina Giaro, który w ramach rozprawy doktorskiej przeprowadził między innymi ocenę wiedzy lekarzy rodzinnych w zakresie chirurgii bariatrycznej. Badanie opierało się na 9 pytaniach odnoszących się do elementarnej wiedzy z zakresu chirurgii bariatrycznej, na przykład na temat wskazań do chirurgii bariatrycznej. Tą elementarną wiedzę z zakresu chirurgii bariatrycznej posiadało zaledwie 12 procent lekarzy rodzinnych, często nazywanych lekarzami pierwszego kontaktu. W praktyce oznacza to sytuację, w której nie dysponując w dzisiejszych czasach w przypadku otyłości olbrzymiej skutecznym leczeniem zachowawczym tej choroby, bo przecież nadal nie mamy skutecznej farmakoterapii, a leczenie dietetyczne, czy behawioralne nie przynosi efektów, lekarze rodzinni nie posiadają wiedzy, jak pomóc pacjentowi i w rzeczywistości tego nie czynią. Owszem czasem zalecają dietę, czyniąc to najczęściej w formie wydania pacjentowi polecenia: „m.ż.”, „ż.p.”, „łańcuch na lodówkę” itp., ale niestety takiego postępowania nie można uznać za leczenie, gdyż nie tylko może okazać się nieskuteczne, ale wręcz będzie miało działanie szkodliwe, ponieważ wynikiem restrykcji pokarmowej będzie w konsekwencji efekt jo-jo, a chory w końcowym efekcie będzie ważył więcej aniżeli przed wprowadzeniem takiego pseudo leczenia. Należy w tym miejscu podkreślić, że w przypadku otyłości olbrzymiej, zgodnie z wynikami badań naukowych, tylko chirurgia bariatryczna może uratować zdrowie i życie chorego. Tymczasem taki pacjent trafiając do lekarza rodzinnego ma szansę jedną na dziesięć, że trafi na lekarza, który posiada elementarną wiedzę na temat chirurgii bariatrycznej, lekarza, który będzie potrafił choremu powiedzieć, że ma wskazania do leczenia chirurgicznego otyłości, a leczenie zachowawcze nie tylko nie przyniesie dla niego oczekiwanego efektu, ale wręcz doprowadzi do sytuacji, że ryzyko zgonu w jego przypadku będzie znacznie większe niż ryzyko zgonu w grupie pacjentów poddanych operacji bariatrycznej. Dysponujemy w tym zakresie dowodami naukowymi, takimi jak wyniki badań Adamsa, Christou, SOS, gdzie wszystkie one mówią o kilkudziesięciu procentowej redukcji ryzyka zgonu wśród chorych operowanych względem chorych leczonych zachowawczo. Tak na marginesie chciałbym zauważyć, że mało jest tak skutecznych leków, które w przypadku przewlekłych chorób redukowałyby ryzyko zgonu o kilkadziesiąt procent.

Jak się więc kończy próba leczenia zachowawczego chorych z otyłością olbrzymią?
W świetle wspomnianych wyników badań naukowych, myślę, że dysponując tak skutecznym leczeniem jakiejś choroby w innej dziedzinie medycyny, to w przypadku nie skierowania chorego do leczenia z zastosowaniem tej metody mówilibyśmy o błędzie w sztuce lekarskiej. Chciałbym zauważyć, że pytania, które zadaliśmy lekarzom rodzinnym były na mniej więcej takim poziomie, jakbym jako chirurg był pytany na przykład przez hipertensjologa o podstawowe przyczyny nadciśnienia tętniczego, jego stopnie, zasady jego pomiaru, czy też o jego prawidłowe wartości. Czy zatem wracając do pytania Pani Redaktor, możemy mówić, że lekarze i społeczeństwo mają świadomość zagrożeń wynikających z narastającej epidemii otyłości, jeżeli nawet 90 procent lekarzy rodzinnych nie ma elementarnej wiedzy w tym zakresie? Zalecenia, które otrzymują ci chorzy wołają o pomstę do nieba. Lekarze zalecają mniej jedzenia w bardzo niewyrafinowany sposób. Jeden z wybitnych profesorów pediatrii dziewczynce 17-letniej zalecił bieganie naokoło lasu kabackiego, zamiast poddania się operacji bariatrycznej. Tymczasem z badań naukowych wynika, że zwiększenie aktywności fizycznej prowadzi do spadku stężenia leptyny co prowadzi tym samym do zwiększenia zapotrzebowanie na dostarczaną energię, czyli tym samym zwiększamy zapotrzebowanie na spożywany pokarm. Czyli w rzeczywistości zalecamy chorym robić to, co może im zaszkodzić. Z kolei nieumiejętne wprowadzenie diety prowadzi do długotrwałego zmniejszenia poposiłkowego wydzielania GLP1 i peptydu YY, a zwiększenia stężenia greliny. Chorzy są zatem mniej najedzeni i bardziej głodni. Nie należy zapominać, że nasz organizm funkcjonuje na poziomie reakcji homeostatycznych ukształtowanych na przestrzeni dziesiątków tysięcy lat, w czasach przewlekłego braku pokarmu, który dotyczył jeszcze okresu nawet przed kilkudziesięciu laty.
Można wręcz powiedzieć, że w drodze ewolucji i eliminacji naturalnej zostały tylko te osobniki – ludzie, którzy potrafią w sposób maksymalny wykorzystać dostarczoną energię kumulując nadwyżkę w tkance tłuszczowej. Zatem jeśli ograniczamy organizmowi jedzenie, to organizm stara się zgromadzić niejako na zapas energię niezbędną do życia i tym samym prowadzi to do nadmiernego nagromadzenia tkanki tłuszczowej.

Czy zatem, ten opór lekarzy przed bariatrią wynika z niewiedzy w tym zakresie?
Tak mi się wydaje, choć obecnie mamy i tak sytuację luksusową. W latach 90. słyszałem od kolegów innych specjalności, że my, bariatrzy robimy wręcz krzywdę chorym, okaleczamy ich. Obecnie notujemy postęp w tym zakresie, bo takich uwag i opinii już nie słyszymy. Postęp ten nie jest przypadkowy, bo badania jednoznacznie przemawiają za tym, że w rzeczywistości ratujemy życie tym chorym a nie jedynie ich odchudzamy, jak to niestety nadal wiele osób uważa, sprowadzając nasze działania do medycyny estetycznej. Tymczasem, ratowanie życia to tylko jeden z elementów wdrożonego leczenia. Nie tylko długość życia ma przecież znaczenie choć niewątpliwie największe, ale również jego jakość. Niestety ale otyłość jest chorobą, która nie tylko skraca okres spodziewanego przeżycia, ale przede wszystkim doprowadza do dewastacji organizmu jeszcze na długo przed śmiercią chorego. Chorzy, których leczymy nie są w stanie się swobodnie poruszać, nie są w stanie znaleźć sobie pracy, partnera życiowego, żyją na granicy całkowitego ubóstwa, nie są w stanie dotrzeć do lekarza. A kiedy już do niego docierają spotykają się z obraźliwymi określeniami. Na przykład kobieta u lekarza ginekologa słyszy, że on „ maciory badać nie będzie”. Lekarze posiadający wiedzę na temat zagrożeń związanych z chorobą otyłości są wprawdzie świadomi zwiększonego ryzyka rozwoju powikłań otyłości już od dawna, ale cały czas mam wrażenie, że ta świadomość jest nieadekwatna do rzeczywistego zagrożenia. Ja na przykład wiem, że jeśli ktoś choruje na otyłość olbrzymią to ryzyko wystąpienia u niego cukrzycy typu 2 jest 100-krotnie wyższe niż u osoby o prawidłowej masie ciała. Założę się, że lekarze w większości jednak nie mają tej świadomości. A przeliczając to na procenty to 10 tysięcy procent. Wszyscy wiedzą jak cukrzyca jest szkodliwa i z czym wiążą się jej powikłania, a niewielu lekarzy, nie wspominając już o samych chorych kojarzy ją z otyłością. Jeśli powikłania otyłości stają się przyczyną śmierci, nikt otyłości nie podaje jako wyjściowej przyczyny zgonu. Nie rozumiem dlaczego nadal tak niewielu chorych jest kierowanych do leczenia operacyjnego. Należy zauważyć, że chorych ze wskazaniami do leczenia operacyjnego otyłości w Polsce mamy około 1,5 miliona.

Operujecie Państwo chorych także ze wskaźnikiem dużo wyższym niż 40.
Zgadza się. Ostatnio miałem pacjenta ze wskaźnikiem BMI wynoszącym 80. Przyjechał z walizką leków na nadciśnienie, cukrzycę typu 2, zmiany zwyrodnieniowe stawów, impotencję i inne. Nikt wcześniej mu nawet nie wspomniał, że istnieje możliwość chirurgicznego leczenia otyłości.

Kto powinien kierować na operację?